Превентивная мастэктомия

Наши эксперты

Превентивная мастэктомия с последующей маммопластикой – это удаление молочных желез в связи с высоким риском развития рака груди. Такую операцию сделала Анжелина Джоли. Эти операции проводят не просто по желанию, а если у женщины есть мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Эти мутации определяют с помощью генетического анализа. Тем у кого в семье уже были случаи рака груди или яичников рекомендуют обязательно сдавать такой тест, чтобы предвосхитить злокачественное образование. Делают ли операции «как у Джоли» в России , можно ли делать пластику онкобольным, дают ли импланты по квоте – об этом мы спросили у нашего эксперта Натальи Мантуровой

Досье эксперта:
Наталья Мантурова
Главный внештатный специалист пластический хирург Минздрава РФ
Президент «Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов»
Заслуженный врач РФ

1. Превентивная мастэктомия с последующей маммопластикой – практикуется ли это в России? Как вы относитесь к такой процедуре?

Превентивная мастэктомия с последующей маммопластикой — это стандартная методика, которая практикуется не только в других странах, но и в России. Такие операции делают и онкологи, и пластические хирурги. В мире чаще эту процедуру выполняют пластические хирурги, потому что на момент операции пациентка здорова, у нее нет онкопатологии, она не нуждается в онкологическом лечении. Превентивная мастэктомия с последующей маммопластикой достаточно правильная методика, она позволяет снизить риск заболевания раком молочной железы. А это самый распространенный тип онкологии среди женщин, в том числе, он входит в список лидирующих причин смертности.

2. Если проводится удаление молочных желез по причине диагностированного рака груди, как происходит последующая маммопластика? Какой алгоритм?
Можно ли сделать операцию одновременно? Предоставляются ли квоты на импланты?

Бывают разные стадии онкологического заболевания и разные виды рака – все индивидуально. Может использоваться одномоментная маммопластика с установкой импланта с применением липофилинга и с реконструкцией молочной железы собственными тканями. А может быть так, что будет не реконструкция, а установка имплантов, и что она возможна только позже, когда пациентка восстановится после удаления молочных желез и пройдет химиотерапию. Выбор методики определяется хирургом, и выбор зависит от формы и стадии заболевания. Поэтому алгоритм не один, вариантов развития событий может быть много.

В нашей стране отдельные квоты на расходный материал не предусмотрены, то есть существует оплата по клиническому случаю. Соответственно оплачивается госпитализация и лечение пациента, а какие средства затратила при этом на него клиника, фонд, в общем, опосредованно интересует. Имплант делает большинство квотированных операций экономически невыгодными. То есть заплатить зарплату доктору, медперсоналу, покрыть нахождение пациентки в стационаре и установку качественных имплантов квота может едва ли. Поэтому мы со своей стороны настаиваем, чтобы размер квот увеличился для того, чтобы можно было оказать пациентам медпомощь более качественно. Но надо понимать, что реальная стоимость реконструктивной маммопластики состоит не столько из затрат на расходный материал. Когда мы собственными тканями строим железу, то это совершенно другой уровень хирургического вмешательства. То есть, реконструктивная маммопластика — это технически сложное вмешательство, которое умеет делать не так много хирургов. Вопрос в доступности этой помощи для пациентов. В настоящее время мы испытываем довольно большой дефицит хирургов, которые выполняют реконструктивные операции на молочной железе. И основная проблема – это отсутствие кадров, в частности хирурги, обладающие большим опытом и умеющие это делать на высоком уровне, часто, к сожалению, предпочитают заниматься другой работой, по причине того, что она более высоко оплачивается. Потому что стоимость реконструктивной пластики по ОМС относительно большая по сравнению с другими вмешательствами, но относительно невысокая по сравнению с эстетическими пластическими операциями, которые технически проще.

 

Совет женщине всегда однозначный: если обнаружено злокачественное новообразование молочной железы ей необходимо обратиться к онкологу для дообследования и определения тактики лечения. Далее врач определяет, в каком порядке и какое вмешательство необходимо выполнять. Определенный объем помощи может быть оказан в рамках обязательного медицинского страхования как в государственных центрах, так и в частных, при условии, что они являются участниками программы ОМС по данному направлению.
Решение о проведении одномоментной мастэктомии с реконструктивной маммопластикой или эндопротезированием принимает хирург в каждом конкретном случае.

3. Почему при эстетической операции по увеличению груди в перечень обследований не входит УЗИ органов малого таза, ведь яичники и грудь взаимосвязаны. Были случаи, когда на операцию брали пациентов с невыявленной на тот момент онкологией, которая как раз была с метастазами в малом тазу. А любая операция – это снижение иммунитета и резкое прогрессирование ракового заболевания. Нужно ли из-за этого менять стандарты предоперационных обследований перед маммопластикой?

Нет такого понятия, что в перечень обследований пациентов что-то не входит или что-то входит. Каждый раз перечень обследований пациентов определяется оперирующим хирургом индивидуально. Это зависит от ряда факторов, в том числе от сопутствующей патологии пациента, от типа планируемого вмешательства, от объема вмешательства, от исходного состояния пациента. В частности УЗИ органов малого таза — это вообще процедура, которая должна выполняться рутинно, независимо от хирургического вмешательства. Потому что такое УЗИ научное сообщество рекомендует выполнять с частотой не реже раза в год при условии, что у пациента нет медицинских проблем в этой области, или чаще, если эти проблемы есть. Нет такого понятия, как обязательный перечень обследований. Есть ситуации, когда мы пациенту делаем большое количество нестандартных обследований: гастроскопия, колоскопия, если мы, например, предполагаем риск объемной интраоперационной кровопотери. Или планируем продолжительную по времени операцию. В реконструктивной маммопластике довольно часто проводится объемное обследование пациентов, по причине того, что само вмешательство длительное по времени, может осложняться длительным реабилитационным периодом, поэтому пациента нужно готовить максимально качественно. Но гипердиагностика — это тоже плохо. Соответственно все должно быть разумно. Разумность предоперационных обследований определяется прежде всего хирургом, для этого он учится, приобретает клинический опыт, советуется с коллегами, как в рутинной работе, так и на симпозиумах, конференциях, чтобы понимать риски и минимальной ценой их избегать.

По онкологии – к сожалению, это такое заболевание, которое можно пропустить. Перед каждой операцией обследоваться тотально, от головы до пяток, это конечно утопия, прежде всего из-за того, что стоимость такого обследования может быть выше стоимости операции. К сожалению, мы работаем в рынке, и надо понимать, что в рамках платной медицины мы не можем перегружать пациента избыточными обследованиями. В рамках ОМС ситуация аналогичная, то есть если мы будем назначать избыточные обследования пациентам, мы попадем в ситуацию, когда мы перегружаем амбулаторно-диагностическое звено, и люди, которым помощь реально нужна, ее недополучают. То есть мы получим обратный результат. Мы стремимся добиться максимальной безопасности для пациентов, а тем самым осложним доступность медпомощи пациентам, которым она действительно нужна, вызовем всплеск заболеваемости и диагностической неэффективности, то есть мы будем пропускать большое количество опухолей, которые могли бы вылечить. Поэтому везде нужна умеренность и разумность.

Что касается снижения иммунитета: далеко не во всех случаях мы имеем связь между прогрессией опухоли и проведенным оперативным вмешательством. Действительно есть такие заболевания, вмешательства при которых могут быть причиной прогрессии опухоли, в частности оперативное вмешательство при меланоме без радикального ее удаления может провоцировать более агрессивное течение этого заболевания, метастазирование и ухудшать прогноз. Но не во всех случаях это так.

В отношении стандартов предоперационных обследований, мы, врачи, сами в принципе против формата стандартов лечения и обследования, и это общемировая практика, то есть стандарты хороши у нас при военной медицине, когда пришел, приехал, когда у тебя грубо говоря нет времени «на подумать», и ты должен чем-то жертвовать ради чего-то. В мирное время мы стараемся придерживаться клинических рекомендаций. Именно такой формат подачи материалов для практикующих врачей является оптимальным. Надо понимать, что клинические рекомендации – это именно рекомендации, они носят рекомендательный характер, и это правильно, в каждом отдельном случае непосредственный клиницист, занимающийся проблемой, должен определять тактику индивидуально, руководствуясь ими.

4. Если у человека есть рак в стойкой ремиссии, можно ли ему делать эстетическую пластику (на других частях тела, не в тех областях, где был рак)?

Теоретически да, почему нет. Во-первых, есть достаточное количество злокачественных заболеваний, которые полностью излечимы. Их не так мало. Например, злокачественные образования кожи, мочеполового тракта, почек, мочевого пузыря, предстательной железы, матки, шейки матки, молочных желез. Это излечимые виды рака, с хорошими результатами. Например, шанс на полное излечение рака почек при своевременном выявлении может составлять более 90%. При своевременном обнаружении 9 из 10 пациентов навсегда вылечатся от рака почки после однократной операции и проживут долгую счастливую жизнь, не вспоминая о болезни. Поэтому эстетическая медицина вполне себе применима для пациентов, перенесших онкологические заболевания, если онколог подтверждает, что оперативное вмешательство не противопоказано.

 

Оцените статью
Re.Миссия
добавить комментарий